Логотип клиники

Анкета пациента для первичного приема

Личная информация

ФИО *

Дата рождения *

Пол *

Мужской Женский

Телефон *

Адрес

Контактное лицо на случай экстренной ситуации

ФИО контактного лица

Телефон контактного лица

Медицинская информация

История болезней

Текущие лекарства

Аллергии

Жалобы на состояние зубов/полости рта

Предыдущее стоматологическое лечение

Курение

Да Нет

Согласие и подпись

Я даю согласие на обработку моих персональных данных *

Подпись *